Caso clínico Nº FC/23/53-000139

Caso clínico Nº FC/23/53-000139
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Publicado por David Fernandez Diaz el 26/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/23/53-000139

Enfermedades / Situaciones clínicas

ESTREÑIMIENTO
OSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 83 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 83 años que vive con su hija de 45 años, con dificultad para la movilidad. Caída hace 5 años, cuando se levantaba de la cama para ir al baño durante la noche. Su cuidador principal es su hija que vive con ella, nunca la dejan sola. De lunes a viernes acude al centro de día. Actualmente ha sido intervenida quirúrgicamente de colostomía. La mujer de 89 años presenta dificultad para caminar debido a su edad y estado. Se moviliza con la ayuda de un bastón y la ayuda del cuidador, no sale de la vivienda, exceptuando para acudir al centro de día. Últimamente no evacua deposiciones con la misma cantidad y frecuencia, le duele la cabeza y abdomen. Patologías: - H.T.A - Obesidad. - Osteoartrosis. - Cataratas - Quiste parpado - Anemia - Hipoacusia - Neoplasia maligna de colon ALERGIAS: No conocidas

1. Respiración: Frecuencia respiratoria: 15 resp/min. Ritmo irregular.
Fumadora pasiva por su familia.
TA: 100/60 mmHg. Saturación 0xigeno: 97%. 80 latidos/min.
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación equilibrada baja en fibra y sosa. La hija mayor es la que le hace la comida todos los días ya que es su cuidadora. Es dependiente para comer. Ingiere 1 litro de agua diario. Refiere dificultad al tragar. Dolor abdominal. Utiliza prótesis dentaria. Glucemia capilar en ayunas de 95 mg/dl.
3. Eliminación: Patrón intestinal: Cuando no hace deposición en tres o cuatro días le pone un enema su hija. Últimamente le cuesta mucho realizar las deposiciones.
No sangrados vaginales.
Eliminación urinaria: frecuencia de 6-7 veces al día. Continente. Orina colúrica, es dependiente para ir al baño.
4. Movilidad / Postura: Dolor y debilidad al caminar. Solo puede andar unos metros y siempre acompañada, sabe que no se puede levantar sola sin ayuda .
Como ayuda técnica utiliza un bastón.
5. Dormir / Descansar: Dificultad para dormir. Se despierta varias veces durante la noche para ir al baño. Durante el día duerme la siesta durante 2h y por la noche le cuesta mas conciliar el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Dependiente para vestirse, necesita ayuda de su hija.
No precisa ayuda para peinarse y participa en su higiene.
7. Temperatura corporal: Temperatura corporal: 36,5 ºC.
Comunica que encienden la calefacción por las noches y por las mañanas. Utiliza hasta 2 mantas para mantenerse caliente, tiene mucho frió.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente para la ducha. Aunque participe. Se ducha una vez a la semana.
Tienen bañera lo que dificulta su baño. Baño no adaptado.
Independiente para el aseo de manos, cara, dientes que realiza todos los días.
Aspecto de las uñas: aseadas y cuidadas.
Higiene de prótesis por la noche.
Tiene una colostomía. Poca cantidad en bolsa durante 24 h tras el alta.Acudimos a curar la herida de la ostomia. Por la piel perilesional en la parte superior derecha de ésta, en flanco izquierdo, presenta lecho limpio, con tejido de granulación, de 2 cm de largo x 2cm de ancho. Bordes irregulares, sangrante, dolorosa e inflamada. Curamos con ssf+Aquacel Ag+Hidrocoloide extrafino.

Acudimos 2 veces por semana para seguir curando y valorando, observamos que la herida tiene un buen aspecto con tejido de granulación.
9. Evitar peligros: Consciente, orientada en persona, tiempo y espacio. Utiliza gafas (presbicia).
Pérdida parcial de audición en el oído derecho, Se vacuna de la gripe todos los años, también vacuna del neumococo. No alergias conocidas
Es consciente de la medicación y de su enfermedad.
Vivienda antigua de pequeño espacio y con barreras arquitectónicas, presencia de alfombras, puertas muy estrechas y con muebles que entorpecen el paso. Siempre lleva puesto el colgante de tele-asistencia
10. Comunicación / Relaciones sociales: Comunicación verbal y no verbal sin problemas.
Siente que se le olvidan las palabras y que no puede expresarse como quiere. Su hija vive con ella.
11. Valores / Creencias: Creyente. Católica practicante. Acudía a misa, ahora ya no sale de casa. Pero reza todas las noches. Echa de menos a su marido que falleció hace 5 años en un accidente de tráfico.
12. Autorrealización: Cose y dobla la ropa cuando puede.
Cuando mejor se siente es cuando vienen los nietos a visitarla.
13. Entretenimiento: Se pasa el día viendo la televisión, no habla por teléfono por que no escucha correctamente.
Acude de lunes a viernes a un centro de día y participa en todas las actividades de éste.
14. Aprendizaje: Nivel de formación bajo, sabe leer y escribir, estudios primarios.
Conoce su enfermedad, la medicación y dieta.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, hemorroides, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, deshidratación, malos hábitos alimentarios y/o entre otros factores m/p Defecación dificultosa	1º mes	1º mes
	00011 - Malos hábitos alimentarios con deficiencia de fibra y líquidos.	1º mes

Resultados NOC

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento Cantidad de heces en relación con la dieta

Intervenciones NIC

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo Vigilar la existencia de peristaltismo

Discusión del caso clínico

Valoro el estreñimiento que presenta la señora a lo largo de las 4 semanas. Sigue muchas de las intervenciones descritas consiguiendo un hábito intestinal adecuado de 1 defecación al día o cada dos días.